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年收入

经济来源

本学年申请助学贷款金额

家庭住址

因病已支出

金额

申请补助金额

申请理由

（含家庭状况及变化、自然灾害的经济损失等详情）

申请人签字：

年   月   日

辅导员意见

辅导员签字：

年   月   日

学院意见

负责人签字：（盖章）

年   月   日